Icon

Eksempler på UTH

Ved du, hvornår en UTH er rapporteringspligtig? Og kender du forskel på en faktisk og en mulig konsekvens af en hændelse? Vi har samlet en række eksempler på utilsigtede hændelser inden for forskellige områder af sundhedsvæsenet. Eksemplerne kan hjælpe dig med at vurdere, om en UTH inden for dit arbejdsområde er rapporteringspligtig, og hvilken faktisk og mulig konsekvens hændelsen har. Eksemplerne er inspireret af utilsigtede hændelser, der er rapporteret i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Hvad kan du bruge eksemplerne til?

Med eksemplerne vil vi gerne hjælpe dig på vej til at vurdere, om en UTH inden for dit arbejdsområde er rapporteringspligtig, og hvilken faktisk og mulig konsekvens en hændelse har.

UTH-eksemplerne er:

  • Inddelt efter, hvor hændelserne kunne ske.
  • Inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Det vil sige, at de afspejler virkelige problemstillinger inden for et område, men af hensyn til anonymitet er de ikke virkelige hændelser.
  • Blot et lille udpluk af de problematikker, der ses i rapporterede utilsigtede hændelser.

Hvorfor eksempler? 

  • Fordi det kan være svært at vurdere, om en hændelse er en UTH - og hvor alvorlig den er.
  • Fordi der i 2023 kom nye regler for, hvilke UTH'er du skal rapportere.

Om den ændrede rapporteringspligt

Se eksempler fra dit arbejdsområde

Kommuner

Misbrugscenter - UTH-eksempler

Eksemplerne afspejler virkelige problemstillinger indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Af hensyn til anonymitet er de ikke virkelige hændelser.

Manglende selvmordsscreening hos psykisk dårlig borger

Vera kommer til et misbrugscenter og har det psykisk rigtig skidt. Misbrugscenteret har en god snak med Vera, og hun tager hjem igen.

To dage efter får misbrugscenteret at vide, at Vera har prøvet at begå selvmord og ligger på intensiv.

Personalet på misbrugscenteret rapporterer det som en utilsigtet hændelse, da Veras selvmordsforsøg måske kunne være forebygget, hvis de havde lavet en selvmordsscreening. Hændelsen har alvorlige konsekvenser for Vera, i og med at hun er indlagt på intensiv.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

For meget udleveret metadon

Lars får metadon på et misbrugscenter. Ved en fejl får han syv pakninger med metadon i oral opløsning i stedet for to. Dette opdager Lars selv. 
Hændelsen havde ingen konsekvenser for Lars, men det kunne have været alvorligt, hvis han havde taget flere doser end ordineret. Derfor rapporterer en medarbejder det som en utilsigtet hændelse. 

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt 
Mulig konsekvens: Alvorlig 

Medicin ikke givet i aftenvagt

Hans er i rusmiddelbehandling på et døgntilbud. Hans får dagligt simvastatin for forhøjet kolesterol og melatonin til natten for at kunne sove. En dag opdager dagvagten, at aftenvagten ikke har givet Hans hans melatonin og simvastatin aftenen før.

Selvom det ikke har konsekvenser for Hans, rapporterer dagvagten det som en utilsigtet hændelse, da han vurderer, at der er læring i hændelsen. 

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt 
Mulig konsekvens: Ingen/ukendt 

Plejebolig - UTH-eksempler 

Eksemplerne afspejler virkelige problemstillinger indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Af hensyn til anonymitet er de ikke virkelige hændelser

For høj insulindosis til småtspisende borger 

Ulrik bor i ældrebolig. En sygeplejerske hjælper ham hver dag med at tage sin insulin. Derudover kommer der en social- og sundhedshjælper tre gange om dagen og stiller mad frem til Ulrik. Social- og sundhedshjælperne har i noget tid lagt mærke til, at Ulrik spiser og drikker meget lidt. De forsøger at overtale ham til at spise og drikke mere, men det lykkes ikke. Sygeplejersken, der hjælper Ulrik med insulinen, får ikke besked om, at Ulrik spiser og drikker mindre og giver derfor Ulrik den dosis insulin, han plejer at få. Dagen efter finder social- og sundhedshjælperen Ulrik bevidstløs, og hans blodsukker er meget lavt. Ulrik bliver indlagt akut til behandling på sygehuset. 


Personalet rapporterer hændelsen som en alvorlig utilsigtet hændelse. Da hans tilstand ville kunne have dødelige konsekvenser, rapporterer personalet, at hændelsen har en mulig dødelig konsekvens. 


Faktisk konsekvens: Alvorlig 
Mulig konsekvens: Dødelig 

GPS-ur hos borger med demens løbet tør for strøm

Birthe har demens og bor i plejebolig. Hun har et ur med GPS, så personalet altid kan finde hende. Uret er dog løbet tør for strøm, og personalet opdager derfor ikke, at Birthe er gået fra plejeboligen. Heldigvis finder de hende hurtigt på terrassen. Hændelsen havde ingen konsekvenser for Birthe, men det kunne være endt alvorligt, hvis hun ikke var blevet fundet hurtigt. Derfor rapporterer personalet det som utilsigtet hændelse.

 

Faktisk konsekvens: Ingen 
Mulig konsekvens: Alvorlig 

Fald på plejehjem

Birthe har demens og bor i plejebolig. Hun har et ur med GPS, så personalet altid kan finde hende. Uret er dog løbet tør for strøm, og personalet opdager derfor ikke, at Birthe er gået fra plejeboligen. Heldigvis finder de hende hurtigt på terrassen. Hændelsen havde ingen konsekvenser for Birthe, men det kunne være endt alvorligt, hvis hun ikke var blevet fundet hurtigt. Derfor rapporterer personalet det som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen 
Mulig konsekvens: Alvorlig 

Hjemmepleje/hjemmesygepleje - UTH­ eksempler

Eksemplerne afspejler virkelige problemstillinger indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Af hensyn til anonymitet er de ikke virkelige hændelser. 

Telemedicinsk Sårvurdering: Manglende billeder af sår 

Hamed har nedsat blodcirkulation i benene og har udviklet et skinnebenssår, som sårspecialister følger via Telemedicinsk Sårvurdering. Ved en planlagt kontrol af Hameds sår sidder sårspecialisterne klar ved skærmen på sygehuset, men hjemmesygeplejen har ikke lagt nye billeder af såret op i systemet. Sårspecialisterne kan derfor ikke lægge en videre plan. Det skaber en forsinkelse af Hameds behandling, og såret når at blive værre.

Sårspecialisterne rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse til kommunen med lettere/moderat konsekvens. En forsinkelse af behandlingen kan medføre alvorlig udvikling af skinnebenssåret, så sårspecialisterne vurderer, at hændelsen har en mulig alvorlig konsekvens. 


Faktisk konsekvens: Lettere/moderat 
Mulig konsekvens: Alvorlig 

Borger ikke lagt i seng

Hans bor alene og er lam i den ene side. Han får blandt andet hjælp til at bevæge sig rundt i huset. Da social- og sundhedshjælperen en dag kommer om morgenen for at hjælpe Hans op af sengen, opdager hun, at han stadig sidder i sin lænestol. Hjemmeplejen har glemt Hans' aftenbesøg, hvor de skulle have hjulpet ham i seng.

Hans synes, han har sovet godt nok, og at han har det godt, bl.a. fordi hans lænestol kunne lægges ned. Hjemmeplejen rapporterer det som en utilsigtet hændelse med mulig alvorlig konsekvens, da det giver risiko for blodprop at sidde op i længere tid uden at kunne bevæge sig. 

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt 
Mulig konsekvens: Alvorlig

Forbytning af medicin

En medarbejder fra hjemmeplejen er en morgen ude hos et ældre ægtepar, hvor begge får hjælp til deres medicin. Da ægteparret er gjort klar til dagen, finder medarbejderen ægteparrets doseringsæsker frem. Medarbejderen får ved en fejl ikke tjekket ikke navn og CPR-nummer på doseringsæskerne og får givet mandens medicin til kvinden og omvendt.

Heldigvis var der tale om paracetamol og vitaminpiller, så forbytningen havde ikke nogen konsekvenser for ægteparret. Medarbejderen rapporterer det alligevel som UTH, fordi han tænker, at man kan lære af hændelsen. 

Faktisk konsekvens: Ingen 
Mulig konsekvens: Ingen 

Forbytning af medicin

En medarbejder fra hjemmeplejen er en morgen ude hos et ældre ægtepar, hvor begge får hjælp til deres medicin. Da ægteparret er gjort klar til dagen, finder medarbejderen ægteparrets doseringsæsker frem. Medarbejderen får ved en fejl ikke tjekket ikke navn og CPR-nummer på doseringsæskerne og får givet mandens medicin til kvinden og omvendt. 

Heldigvis var der tale om paracetamol og vitaminpiller, så forbytningen havde ikke nogen konsekvenser for ægteparret. Medarbejderen rapporterer det alligevel som UTH, fordi han tænker, at man kan lære af hændelsen. 

Faktisk konsekvens: Ingen 
Mulig konsekvens: Ingen 

Rehabilitering - UTH-eksempler

Eksemplerne afspejler virkelige problemstillinger indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Af hensyn til anonymitet er de ikke virkelige hændelser.

Ældre kvinde falder fra seng og brækker hofte 

Else bliver udskrevet fra sygehus til en rehabiliteringsplads i kommunen. Else er svært hjerneskadet efter en hjerneblødning og er lammet i den ene side.

I en aftenvagt hører personalet Else råbe på sin stue, og de finder Else liggende på gulvet. Else er faldet ud af sin seng, da hendes sengehest ikke var slået op.

Else har brækket hoften og bliver indlagt.

Personalet rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse med alvorlig konsekvens for Else. Rapportøren skriver desuden i hændelsen, at hændelsen kunne have bidraget til dødelige konsekvenser, da en hofteoperation er risikabel for især ældre mennesker. 

Faktisk konsekvens: Alvorlig 
Mulig konsekvens: Dødelig 

Borger får ikke vigtig medicin med hjem på weekend 

Frank er tidligere nyretransplanteret og i et rehabiliteringsforløb efter en blodprop i hjernen. Han skal hjem på weekend, men plejepersonalet får ikke sørget for, at Frank får sin medicin med hjem, som han får for ikke at afstøde sin nyre. Datteren opdager det fredag aften og kører til rehabiliteringscenteret for at hente den.

Datteren rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse. Det havde ingen konsekvenser for Frank, da datteren i tide opdagede, at medicinen manglede. Men det kunne have haft alvorlige konsekvenser, hvis Frank pga. manglende medicin var begyndt at afstøde sin nyre. 


Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt 
Mulig konsekvens: Alvorlig 

Forsinket igangsættelse af genoptræning 

Sygehuset har henvist Muhammad til genoptræning, efter at han har fået et nyt knæ. Sygehuset sender genoptræningsplanen til kommunen, som registrerer det i deres system. Ved en fejl får Muhammad ikke en tid til genoptræning, og han må selv ringe og følge op. Genoptræningen når at blive sat i gang til tiden, så fejlen får ingen konsekvenser for Muhammad. 

Da personalet i kommunen vurderer, at der er læring i hændelsen, rapporterer de det som en utilsigtet hændelse, da det er vigtigt for dem at have sikre arbejdsgange i håndtering af genoptræningsplaner. 


Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt 
Mulig konsekvens: Ingen/ukendt